מהפך בעולם האסתמה – ונטולין אאוט.!
באדיבות ד"ר אורי ונד, מנהל המערך לרפואת ריאות במרכז הרפואי האוניברסיטאי ברזילי
"GINA" בעדכונים להמלצות טיפוליות שיכולים להקל על הסובלים מאסתמה בשרבים הקשים של הקיץ –המלצה לתת טיפול במשאף שמטפל גם במרכיב הדלקתי של האסתמה ולא לסמוך רק על ונטולין. טיפולים חדשים שכל אסתמטי צריך להכיר גם לכל ימות השנה.
"GINA" שהינו ארגון מדיניות בריאות עולמי הממליץ על ההנחיות לטיפול מחלת האסתמה בעולם, פרסם לאחרונה הנחיות חדשות שיכולות להקל בצורה משמעותית על הסובלים מאסתמה. בישראל ההמלצות יכולות לסייע לחולים בתקופה הזו של הקיץ שמביא איתו . האובך והשרב מכים בכולנו בעוצמה בימים אלה, ומביאים איתם זיהום אוויר, אובך, חום, לחות, ואבקנים מסוימים שיכולים לעורר אלרגיה, אלה עלולים להוות טריגרים משמעותיים להתפרצות והתלקחות של החולים. ניתן להקל על החולה משמעותית כאשר הגישה מדויקת יותר וממוקדת לתסמיני המטופל בהשוואה להנחיות GINA מהשנים הקודמות.
אנחנו כרופאים מנסים לתת פתרונות טיפוליים לסובלים מאסתמה לפי חמש דרגות חומרה של מחלה. כאשר הדרגה הראשונה נחשבת קלה והדרגה החמישית נחשבת קשה ולא נשלטת. עדיין, אין לזלזל גם בחולים המוגדרים קלים כי גם הם חווים התלקחויות וקשיים. לפי דרגות המחלה יש בידינו הגדרות לפתרונות הטיפוליים אשר מהווים את המפתחות למענה הטיפולי שנמליץ עליו: טיפול 'מונע' או 'אחזקתי', וטיפול 'מקל' לשימוש בעת שהמטופל מרגיש בו צורך. הטיפול האחזקתי ניתן באופן קבוע ומטרתו לשפר את איכות החיים ולמנוע "התקפי אסתמה" הנקראים גם התלקחויות.
עד לפני 5 שנים לחולים באסתמה קלה נתנו רק טיפול מקל בעת הצורך – הונטולין המוכר. אך בשנים האחרונות התגבשה תפיסה חדשה בשל התקדמות המחקר והבנת המחלה יותר טוב. נמצא כי ונטולין, שהחומר הפעיל בו הינו מרחיב סימפונות בלבד, אינו מספק. ולכן, מתוך הבנה שקיים מרכיב דלקתי בדרכי האויר בכל אסתמה גם אם היא קלה, הרי שיש להוסיף לטיפול במרחיב סימפונות שמקל מיידית, גם טיפול עם מרכיב סטרואידלי בשאיפה. כאשר שני החומרים הפעילים ניתנים לצורך הקלה, הרי שבצירוף הסטרואידים, ההקלה יעילה יותר וגם מונעת לאורך זמן התלקחויות ואף את הופעת התסמינים.
אחד החידושים בהנחיות GINA ל- 2024 מדגישים יותר את החשיבות של תוספת טיפול נגד דלקת למרחיב הסמפונות המקל. שני השלבים לטיפול ראשוני באסתמה מוזגו לשלב אחד, שבו משתמשים במינון נמוך של סטרואידים ומרחיב סימפונות (ICS-formoterol) לפי הצורך, מה שהופך את משטר הטיפול לפשוט ונגיש יותר. ידוע לכולם שכאשר טיפול הוא פשוט וקל, כך ההתמדה בו טובה יותר ומשפיעה לטובה על בריאות המטופל. זה המקום לציין שבארץ נמצאים כבר מספר משאפים שהם שילוב של שני החומרים הפעילים (סטרואידים בשאיפה ופורמוטרול). ונטולין הפך לסמל לאסתמה ורבים מהחולים חשבו שהכי חשוב שיהיה לך ונטולין בכיס, אולם כיום מה שחשוב זה שיהיה לחולים בכיס את המשאף המשולב של מרחיב סימפונות וסטרואידים בשאיפה, וזו ההנחיה הבסיסית היום לטיפול בכל חולה אסתמה באשר הוא, בכל דרגות החומרה של המחלה. השינוי בהנחיות נגזר מתוך מחקרי הבטיחות והיעילות בחולים האסתמטיים בכל ספקטרום החולי, כולל חולים קשים המקבלים טיפולים ביולוגיים. התלקחויות והטיפול בהן גורמים לנזק מצטבר שחלקו בלתי הפיך, כולל נזק קבוע לריאות וירידה בתפקודי ריאות, ובנוסף נגרם נזק מהטיפול בסטרואידים בצורה סיסטמית (כדורים או זריקות). התלקחויות קשות עשויות לעתים להביא גם לסכנת חיים.
חולים המוגדרים כקלים, וזקוקים רק לטיפול מקל, קיבלו בעבר רק ונטולין. היום מבינים שחיוני שיקבלו גם סטרואיד בשאיפה כטיפול נוגד דלקת עם הטיפול המקל. כאמור, מרחיב הסמפונות (פורמוטרול) ניתן במשאף אחד יחד עם הסטרואיד. חולים אלה ישתמשו במשאף בעת הצורך בלבד. גם חולים קשים יותר הזקוקים לטיפול אחזקתי או מונע, יכולים להשתמש באותו סוג של משאף מסוג ics-formoterol , אבל אצלם המשאף הזה ישמש גם לאחזקה (טיפול מונע) וגם להקלה. כלומר, הם יטלו את המשאף באופן קבוע פעמיים ביום, ובמידה ויזדקקו לטיפול נוסף, יקחו ממנו שאיפות נוספות במקום להיעזר במשאף שונה להקלה שהיה בעבר ונטולין. זה לא רק יותר נוח אלא יותר יעיל במניעת התלקחויות.
התלקחויות קשות מצריכות טיפול בסטרואידים סיסטמיים בכדורים או זריקות, וחלקן אף מביאות לאשפוז. טיפול בסטרואידים בהחלט מרגיע את המחלה אך עם "תשלום" בצידו השני: תופעות לוואי של פגיעה בצפיפות העצם ובשלד, השמנה ,נטייה לפתח סוכרת ויתר לחץ דם, פגיעה בעיניים, פגיעה בשרירים ועוד. הסיכון לפתח תופעות לוואי אלה גדל ככל שהשימוש המצטבר בסטרואידים הוא "כבד" יותר: מינון גבוה יותר ולאורך זמן ממושך יותר. ולכן, אחת המטרות שלנו בטיפול מונע, היא למנוע עד כמה שאפשר התלקחויות פוטנציאליות כדי להימנע מטיפול סטרואידלי סיסטמי.
לחולים אלה ניתן עד לא מזמן טיפול במספר משאפים נפרדים בו זמנית שכללו שני סוגים של מרחיבי סימפונות וסטרואידים. לאחרונה נכנסו להנחיות הטיפול של ה- GINA משאפים "משולשים", כלומר משאף אחד לטיפול באותם חולים קשים, המכיל 3 חומרים פעילים: שני סוגים של מרחיבי סימפונות וסטרואידים בשאיפה, המשפר את איכות החיים ותפקודי הריאות של המטופלים ומונע התלקחויות.
אחד היתרונות של המשאף המשולש הוא שלעתים הוא מאפשר הפחתת מינון הסטרואידים בשאיפה, אשר מובילה להפחתת תופעות הלוואי לאורך זמן, ויעילות הטיפול במשאף משולש שהוכחה כמפחיתה משמעותית את כמות ההחמרות , משפרת את תפקודי הריאות ואת איכות החיים.
בישראל ישנם שני משאפים משולשים המאושרים לטיפול באסתמה. אחד המשאפים מורכב מחלקיקים קטנים מאד המכונים "אקסטרה-פיין" שייחודם הוא ביכולת הפיזור שלהם בריאות וההגעה גם אל דרכי האויר הקטנות בשל גודלם. הרכב זה מאפשר טיפול אפקטיבי בכל דרגות החומרה של המחלה, כיוון שידוע כיום כי בעד 90% מחולי האסתמה קיימת פגיעה כלשהי בדרכי האויר הקטנות, אשר מתגברת עם העלייה בדרגת חומרת המחלה. משאף עם טיפול משולש עם החלקיקים הקטנים במיוחד נכנס השנה לסל התרופות ונגיש לציבור חולי האסתמה.
לשמחתנו, המגוון הרחב של משאפים שקיים היום, מאפשר לנו כרופאים להתאים לכל סוגי החולים את המשאף המתאים להם באופן אישי ולטפל בחולים בצורה הכי יעילה שניתן.
ובחזרה למזג האויר, עונות השנה מועדות לפורענות המהוות טריגר להתלקחויות עבור האסתמטיים: עונת האביב המביאה עימה אלרגנים שנמצאים בשפע בשל הפריחה, עונת החורף טומנת סיכון לזיהומים וירליים של דרכי הנשימה, ועונת הקיץ שמאופיינת בזיהום אויר שכולל אובך רב. בימי שבהם האובך קשה במיוחד, מומלץ לאותם חולים רגישים להפחית יציאה מהבית, לצד טיפול יעיל שיכול להקל בשעת הצורך ואף חשוב יותר, יכול למנוע התלקחות בעתיד.
